Archivos Mensuales: enero 2012

Otra de las cuestiones que deben ser resueltas al iniciar un tratamiento es la referente al dinero; esto es, al montante de los honorarios del médico. El analista no niega que el dinero debe ser considerado en primera línea como medio para la conservación individual y la adquisición de poder, pero afirma, además, que en valoración participan poderosos factores sexuales. En apoyo de esta afirmación puede alegar que el hombre civilizado actual observa en las cuestiones de dinero la misma conducta que en las cuestiones sexuales, procediendo con la misma doblez, el mismo falso pudor y la misma hipocresía. Por su parte, el analista no está dispuesto a incurrir en iguales vicios, sino a tratar ante el paciente las cuestiones de dinero con la misma sinceridad natural que quiere inculcarle en cuanto a los hechos de la vida sexual, y de este modo le demostrará ya desde un principio haber renunciado él mismo a un falso pudor, comunicándole espontáneamente en cuánto estima su tiempo y su trabajo. Una elemental prudencia le aconsejará luego no dejar que se acumulen grandes sumas, sino pasar su minuta a intervalos regulares (por ejemplo, mensualmente). Por otro lado, es bien sabido que la baratura de un tratamiento no contribuye en modo alguno a hacerlo más estimable a los enfermos. Esta conducta no es, desde luego, la habitual entre los neurólogos o los internistas de nuestra sociedad europea. Pero el psicoanalista puede equipararse al cirujano, que también es sincero y exigente en estas cuestiones, porque posee, realmente, medios eficaces de curación. A mi juicio, es indudablemente más digno y más moral declarar con toda franqueza nuestras necesidades y nuestras aspiraciones a fingir un filantrópico desinterés incompatible con nuestra situación económica, como aún es habitual entre los médicos, e indignarnos en secreto de la desconsideración y la tacañería de los enfermos o incluso criticarla en público. El analista podrá apoyar además sus pretensiones de orden económico en el hecho de que, trabajando intensamente, jamás puede Ilegar a ganar tanto como otros especialistas.
Por estas mismas razones podrá negarse también a todo tratamiento gratuito sin hacer excepción alguna en favor de parientes o colegas. Esta última determinación parece infringir los preceptos del compañerismo médico, pero ha de tenerse en cuenta que un tratamiento gratuito significa mucho más para el psicoanalista que para cualquier otro médico, pues supone sustraerle por muchos meses una parte muy considerable de su tiempo retribuido (una séptima u octava parte). Un segundo tratamiento gratuito simultáneo le robaría ya una cuarta o una tercera parte de sus posibilidades de ganancia, lo cual podría ya equipararse a los efectos de un grave accidente traumático.
Habremos de preguntarnos, además, si la ventaja que procura al enfermo el tratamiento gratuito puede compensar en cierto modo el sacrificio del médico. Personalmente me creo autorizado a formular un juicio sobre esta cuestión, pues durante diez años he dedicado una hora diaria, y en alguna época dos, a tratamientos gratuitos, guiado por la idea de eludir todas las fuentes de resistencias posibles y facilitarme así la tarea de penetrar en la esencia de la neurosis. Pero esta conducta no me proporcionó en ningún caso las ventajas buscadas. El tratamiento gratuito intensifica enormemente algunas de las resistencias del neurótico; por ejemplo, en las mujeres jóvenes, la tentación integrada en la relación de transferencia, y en los hombres jóvenes, la rebeldía contra el deber de gratitud, rebeldía procedente del complejo del padre y que constituye uno de los más graves obstáculos a la influencia terapéutica. La ausencia de la compensación que supone el pago de honorarios al médico se hace sentir penosamente al enfermo; la relación entre ambos pierde todo carácter oral y el paciente queda privado de uno de los motivos principales para atender a la terminación de la cura.

Se puede no compartir la repugnancia ascética al dinero y deplorar, sin embargo, que la terapia analítica resulte casi inasequible a los pobres, y tanto por motivos externos como internos. Pero es cosa que no tiene gran remedio. Por otro lado, quizá acierte la afirmación corriente de que los hombres a quienes las duras necesidades de la vida imponen un rudo y constante trabajo, sucumben menos fácilmente a la neurosis. Ahora bien: la experiencia demuestra, en cambio, que cuando uno de tales individuos contrae una neurosis, no se deja ya sino fácilmente arrancar a ella, pues le presta grandes servicios en su lucha por la autoafirmación y le procura una ventaja patológica secundaria demasiado importante. La neurosis le ayuda a lograr de los demás la compasión que antes no logró de ellos su miseria material y le permite eximirse a sí mismo de la necesidad de combatir su pobreza por medio del trabajo. Al atacar con medios puramente psicoterápicos la neurosis de un sujeto necesitado, advertimos en seguida que lo que él demanda en este caso es una terapia actual de muy distinto género, una terapia como la que nuestra leyenda nacional atribuye al emperador José II. Naturalmente, también entre estas personas encontramos a veces individuos muy estimables a quienes la desgracia ha vencido sin culpa alguna por parte de ellos y en los cuales no tropieza el tratamiento gratuito con los obstáculos antes indicados, obteniendo, por el contrario, resultados perfectos.

La iniciación del tratamiento. SIGMUND FREUD. 1935

Otra de las cuestiones importantes que surgen al iniciar un análisis es la de concertar con el paciente las condiciones de tiempo y de dinero.
Por lo que se refiere al tiempo, sigo estrictamente y sin excepción alguna el principio de adscribir a cada paciente una hora determinada. Esta hora le pertenece por completo, es de su exclusiva propiedad y responde económicamente de ella, aunque no la utilice. Semejante condición, generalmente admitida en nuestra buena sociedad cuando se trata de un profesor de música o de idiomas, parecerá acaso muy dura en cuanto al médico y hasta incorrecta desde el punto de vista profesional. Se alegarán quizá las muchas casualidades que pueden impedir al paciente acudir a una misma hora todos los días a casa del médico y se pedirá que tengamos en cuenta las numerosas enfermedades intercurrentes que pueden inmovilizar al sujeto en el curso de un tratamiento analítico algo prolongado. Pero a todo ello habré de explicar que no hay la menor posibilidad de obrar de otro modo. En cuanto intentásemos seguir una conducta más benigna, las faltas de asistencia puramente «casuales» se multiplicarían de tal modo, que perderíamos sin fruto alguno la mayor parte de nuestro tiempo. Por el contrario, manteniendo estrictamente el severo criterio indicado, desaparecen por completo los obstáculos «casuales» que pudieran impedir al enfermo acudir algún día a la consulta y se hacen muy raras Ias enfermedades intercurrentes, resultando así que sólo muy pocas veces llegamos a gozar de un asueto retribuido que pudiera avergonzarnos. En cambio, podemos continuar seguidamente nuestro trabajo y eludimos la contrariedad de ver interrumpido el análisis en el momento en que prometía llegar a ser más interesante y provechoso. Unos cuantos años de practicar el psicoanálisis siguiendo estrictamente este principio de exigir a cada enfermo la retribución correspondiente a la hora que se le ha señalado, la utilice o no, nos convencen decisivamente de la importancia de la psicogenia en la vida cotidiana de los hombres, de la frecuencia de las «enfermedades escolares» y de la inexistencia del azar. En los casos de enfermedad orgánica indubitable, que el interés psíquico no puede, naturalmente, excluir, interrumpo el tratamiento y adjudico a otro paciente la hora que así me queda libre, a reserva de continuar el tratamiento del primero cuando cesa su enfermedad orgánica y puedo, por mi parte, señalarle otra hora.

La iniciación del tratamiento. SIGMUND FREUD. 1935